ЗАЯВА про приєднання до договору про надання платних медичних послуг

18 березня 2021

Обласному комунальному некомерційному підприємству
«Чернівецький обласний медичний діагностично-реабілітаційний центр»

ЗАЯВА

про приєднання до договору про надання платних медичних послуг

Я, _________________________________________________________________________________________

^{(прізвище, ім’я та по батькові)}

підписанням цієї заяви висловлюю своє бажання приєднатися до Договору про надання платних медичних послуг (далі — Договір) з метою отримання мною медичних послуг та медичного обслуговування а Обласному комунальному некомерційному підприємстві «Чернівецький обласний медичний діагностично-реабілітаційний центр» в порядку та на умовах, визначених Договором.

Одночасно з цим підтверджую, що з текстом Договору я ознайомлений, його зміст, умови та наслідки підписання мені повністю зрозумілі.

Цією заявою я підтверджую, що приймаю на себе обов’язки, визначені Договором, та зобов’язуюся виконати їх належним чином.

Крім того, я своїм підписом підтверджую достовірність наданих мною даних про себе та надаю згоду на їх обробку та використання в межах Договору, в тому числі даних, що стосуються мого здоров’я, а саме: на вчинення будь-яких дій, пов’язаних зі збиранням, реєстрацією, накопиченням, зберіганням, використанням і поширенням, знеособленням та знищенням будь-яких відомостей про мене для цілей охорони здоров’я та надання якісних медичних послуг.

_________________

^{(підпис)}

___________________________________________________________________________________________

^{(ПІБ, посада особи, яка отримала дану Заяву та внесла дані в базу пацієнтів)}